Обнаружена прямая зависимость между степенью тяжести перенесенного шока и длительностью заживления раны (А. К. Ушкац, 1976). Многими отмечается частое развитие тромбоэмболических осложнений (Л. Н. Губарь с соавт., 1977; Е. С. Золотокрылина, 1977; Д. Р. Павилонене с соавт., 1975; И. И. Дерябин, 1977), среди которых ведущее место принадлежит тромбофлебитам. Рядом авторов описывается развитие других воспалительных и невоспалительных осложнений травмы: сепсиса, перитонита, остеомиелита, перикардита, психических расстройств и др. (О. Г. Калинкин с соавт., 1977; А. Ф. Николаев, 1979; С. Д. Попов с соавт., 1977; Glinz с соавт., 1975; Brock-Utne с соавт., 1976; Schnaper, 1975 и др.). Причем инфекционные осложнения при политравме диагностируются в 3 раза чаще, чем у больных с одинаковыми по тяжести одиночными повреждениями (Streicher с соавт., 1978).
Причины и, главным образом, патогенез осложнений, возникающих в постшоковом периоде травматической болезни, окончательно не выяснены. Имеются попытки связать их с угнетением иммунных реакций организма (Kenneth с соавт., 1976), что уже было рассмотрено нами, однако вопросы иммунитета при травматической болезни только начинают изучаться (И. И. Дерябин с соавт., 1979, 1980а; В. А. Козлов с соавт., 1980; Bauer с соавт., 1978; Г. С. Худайберенов с соавт., 1981).
Проведя анализ клинического течения раннего постшокового периода травматической болезни у 160 пострадавших, мы установили развитие у 116 из них 206 различных осложнений, то есть осложненное течение травматической болезни наблюдалось у 72% пострадавших. Отмечено, что осложнения чаще развивались у более тяжелых больных (рис. 26). Так, если из всех пострадавших 1-й группы они диагностированы у 58%, то во 2-йг— у 80, а в 3-й —у 95% пострадавших. Количество осложнений заметно превышало число больных, у которых развивались эти осложнения: в 1-й группе на каждого больного приходилось в среднем по 1,0 осложнению, во 2-й — по 1,3, а в 3-й — по 2,0 осложнения.
Обнаружена прямая зависимость между степенью тяжести перенесенного шока и длительностью заживления раны
мая 10, 2010Подавляющее большинство всех осложнений
мая 3, 2010Подавляющее большинство всех осложнений (87%) составляли различные воспалительные процессы, причем они чаще развивались у пострадавших с тяжелыми повреждениями: в 1-й группе такие осложнения диагностированы у 51% больных, во 2-й — у 67, а в 3-й — у 86% пациентов. Среди этих осложнений первое место занимали заболевания органов дыхания, возникавшие чаще при более продолжительном периоде нестабильной гемодинамики, затем воспалительные процессы операционных ран, зарегистрированные у 20- 48% больных. С различной частотой среди них, в зависимости от группы больных, всречались тромбофлебиты, урологические заболевания и др. Эти осложнения чаще наблюдались от 3-го до 12-го дней после травмы.
Возникновение воспалительных осложнений
апреля 26, 2010Возникновение воспалительных осложнений часто определялось условно патогенной грамотрицательной флорой, высеваемой чаще у более тяжелых больных: если в посевах отделяемого ран, мочи и мокроты больных 1-й и 2-й групп грамположительные составляли половину выделенных микробов, то у больных 3-й группы грамотрицательная флора превалировала над грам-положительной, составляя 2/з всех штаммов (рис. 28). Кроме того, была обнаружена более высокая устойчивость грамотрицательной флоры к антибиотикам по сравнению с грамположительной. Так, нечувствительными ни к одному из 9 тестированных антибиотиков из 61 высеянного штамма оказались 33% грамотрицатель-ных и 14% —грамположительных.
Воспалительные осложнения у тяжелых больных больше наблюдались, хотя им чаще назначались антибиотики как в процессе выведения из шока, так и в раннем постшоковом периоде. Так, в процессе реанимации из больных 1-й группы 10% получали антибиотики, из 2-й—29 и 3-й группы—67%. В постшоковом периоде их получали соответственно 69, 88 и 95% пострадавших.
Наиболее действенными по отношению к выделенным микробам оказались левомицитин, тетрациклин и моно-мицин, к которым оказались чувствительными от 33 до 41% микроорганизмов. К пенициллину оказались чувствительными лишь 7%, а стрептомицину— 15% микробов.
Невоспалительные осложнения
апреля 19, 2010Невоспалительные осложнения развивались в среднем у 28% пострадавших: в 1-й группе —у 26%, во 2-й —у 27 и в 3-й —у 38%. Среди них наблюдались посттравматические нарушения психики, пролежни из-за длительной малоподвижности больных, жировые эмболии, тромбозы артерий и другие, причем они, за исключением пролежней, обычно возникали уже в первые дни после травмы.
Генез описанных осложнений не всегда ясен. По-видимому, определенную роль в их развитии имеют длительно сохраняющиеся расстройства гемодинамики и обусловленная ими гипоксия тканей. Действительно, кровообращение, как отмечалось ранее, даже у больных 1-й группы нормализовалось лишь к 6—7-му дню, а у больных с наиболее тяжелым шоком оно оставалось не-скорригированиым до 14-го дня. Причем с 10-го дня после травмы показатели гемодинамики нередко ухудшались, что обусловлено явлениями интоксикации, резорбцией продуктов распада тканей, естественно большими у пострадавших с тяжелыми повреждениями, чем у пострадавших других групп, а также и развитием самих осложнений.
Возникновение воспалительных процессов органов дыхания
апреля 12, 2010Возникновение воспалительных процессов органов дыхания, вероятно, зависело, кроме других причин, от ухудшения дренирующей функции бронхов и вентиляции легких при травмах груди, от неподвижности больных в случаях применения иммобилизующих приспособлений, от расстройств легочного кровотока.
Как отмечалось ранее, у пострадавших, перенесших тяжелую травму и шок, снижаются общая и специфическая резистентность организма к инфекции. Это важный фактор, определяющий возникновение воспалительных осложнений.
В развитии тромбоэмболических осложнений могло иметь значение отмеченное у этих пострадавших усиление коагулирующей способности крови, видимо, вследствие всасывания продуктов распада поврежденных тканей и из очагов воспалительных процессов.
Большая частота осложнений, отмеченная у тяжелых групп больных, обусловила и более высокую летальность у них в постшоковом периоде травматической болезни. В 1-й группе умерли 2 чел., во 2-й — 5 и в 3-й — 8 больных. Причинами смерти чаще служили воспалительные заболевания органов дыхания. Как видно из рисунка, осложнения — наиболее существенные причины летальности в раннем (постшоковом) периоде травматической болезни.
Таким образом, частота развития различных осложнений и клиническое течение раннего постшокового периода травматической болезни у пострадавших с механической травмой зависят от продолжительности периода шока и тяжести полученной травмы. Типичные осложнения воспалительного характера — заболевания органов дыхания, затем нагноительные процессы ран, тромбофлебиты и т. д. Из осложнений невоспалительного генеза часто возникают психические нарушения в виде делирия и астении, в дальнейшем — пролежни, жировая эмболия и др. Причем последние виды осложнений (кроме пролежней) нередко развиваются раньше воспалительных процессов.
Для профилактики и терапии отмеченных осложнений
апреля 5, 2010Для профилактики и терапии отмеченных осложнений в раннем постшоковом периоде травматической болезни необходимо своевременно корригировать расстройства гемодинамики и принимать меры, направленные на повышение резистентности организма к инфекции (назначение адсорбированного стафилококкового анатоксина, неспецифического и специфического гаммаглобули-на). Всем больным, перенесшим тяжелую травму и шок, целесообразно проводить специальные меры профилактики пневмонии.
Та ковы в общих чертах закономерности течения раннего периода травматической болезни — периода, патогенез которого во многом неясен и требует детального изучения, результаты которого, несомненно, будут способствовать успехам оказания помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой.
Повреждения органов груди
марта 28, 2010Повреждения органов груди, далеко не редкие при сочетанной травме, характеризуются нарушениями целостности каркаса грудной клетки, развитием пневмо-и гемоторакса, а это приводит к тому, что важное место в генезе травматической болезни у таких пострадавших начинают приобретать расстройства внешнего дыхания (газообмена в легких), выходящие на первое место в числе факторов, определяющих развитие гипоксии (Е. А. Вагнер, 1981). В последние годы при травмах груди значительное внимание уделяется непосредственным повреждениям сердца — «ушибам сердца» (Г. Д Шушков с соавт., 1970; А. Н. Визгалин, 1976; В. И. Горлачев ссоавт., 1975). Нарушение сократительной функции миокарда при таких повреждениях приобретает существенное значение в генезе расстройств кровообращения, типичных для ранней стадии травматической болезни.
Травмы живота
марта 21, 2010Травмы живота характеризуются повреждением полых и паренхиматозных органов. При таких травмах обычны массивные кровотечения в брюшную полость. Повреждения печени, кроме значительных кровотечений, проявляются также расстройствами функций этого органа. Повреждения поджелудочной железы ведут к развитию травматического панкреатита со всеми присущими этому заболеванию проявлениями (В. И. Филин с соавт., 1978). Разрывы полых органов живота: желудка, кишечника — сопровождаются выходом их содержимого в свободную брюшную полость и последующим развитием травматического перитонита.
Определенные и даже значительные особенности
марта 14, 2010Определенные и даже значительные особенности характеризуют течение травматической болезни при повреждениях почек, проявляющихся не только массивными кровотечениями в забрюшинную клетчатку, что, кроме кровопотери, приводит к сдавлению некоторых сосудов и раздражению нервных сплетений, но и нарушениями функций почек, и без того страдающих из-за понижения перфузионного давления в результате артериальной гипотензии. Не рассматривая подробно вопрос о значении непосредственного повреждения жизненно важных органов в патогенезе травматической болезни, можно зафиксировать главное положение: они существеннейшим образом определяют ее развитие, последующее течение и исход.
Повреждения опорных тканей
марта 7, 2010Повреждения опорных тканей —вывихи, растяжения и особенно переломы костей—имеют не только непосредственное патогенетическое значение в развитии травматической болезни (поскольку приводят в последующем к длительному ограничению подвижности, атрофическим процессам в мышечной ткани, изменениям в минеральном обмене и другим), но, кроме того, могут определять вторичные повреждения. Отломки костей вызывают травму окружающих тканей, повреждения сосудов и кровотечения в ткани, а также раздражение нервных элементов (см. схему 1). В этом случае они выступают в качестве вторичных повреждающих факторов. Так, например, при невыполнении транспортной иммобилизации раздражение нервных элементов в зоне переломов костей может усугублять течение шока при перевозке пострадавшего, приводить к увеличению кровопотери вследствие повреждения сосудов. Отломки костей перфорируют покровные ткани, что приводит к возникновению дополнительных раневых поверхностей